Приложение 10. Акт о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

УТВЕРЖДАЮ

______________________

(подпись руководителя)

"__" ______________ г.

АКТ

о расходовании и списании открытых

радионуклидных источников

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название подразделения ядерной медицины)

Настоящий акт составлен сотрудниками _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. непосредственного исполнителя работ и Ф.И.О.

ответственного за хранение радионуклидных источников)

в том, что полученные по требованию N ____ от "__" ____________ г.

радионуклидные источники _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер источника, тип радионуклида)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(при большом количестве источников приложить

отдельные листы с перечнем источников)

в количестве ___________ штук с общей активностью ________________

на "__" ________________ г. использованы для _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать характер работы)

В процессе хранения и работы _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(краткое описание того, что произошло с исходным

радионуклидным источником)

Отходы в виде ____________________________________________________

__________________________________________________________________

сданы на захоронение по документу N ____ от "__" ______________ г.

Остатки источников в количестве _____________________________ штук

общей активностью ________________________________________________

на "__" __________________ г. переданы на хранение для выдержки на

распад до фоновой активности.

Непосредственный исполнитель работ ____________________________

(подпись)

____________________________

(расшифровка Ф.И.О.)

Ответственный

за хранение радионуклидных источников ____________________________

(подпись)

____________________________

(расшифровка Ф.И.О.)

"__" ____________________ г.