Приложение N 1. Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 1

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10

См. данную форму в MS-Word.

Форма заявления

о продлении срока действия свидетельства

об аккредитации

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального

развития на продление срока действия свидетельства об аккредитации в

качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть),

привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития к проведению мероприятий по контролю

1. От _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства) __________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:

___________________________________________________________________________

5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации

на __ л. в 1 экз.

6. Заявление составлено "__" __________ 20__ г. М.П.

_________________________ _______________________ _________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица руководителя

юридического лица) или представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

гражданина) юридического лица,

гражданина)