Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (Код по КНД 1120101)

Код по КНД 1120101

Справка N ___________

об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора,

плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности

по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней, штрафов, процентов

Налогоплательщик (плательщик сбора, плательщик страховых взносов, налоговый

агент)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя,

физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

ИНН _________________________ КПП _________________________

Адрес (место нахождения/место жительства) _________________________________

___________________________________________________________________________

по состоянию на "__" ______________ 20__ г.

(дата)

___________________________________________________________________________

(имеет или не имеет) <2>

неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

___________________________________________________________________________

(наименование, код налогового органа)

Приложение: на ____ листах. <3>

Руководитель

(заместитель руководителя)

налогового органа _____________ <4> (___________________________)

(подпись) (Ф.И.О.) <1>