Приложение. Заявление о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

Руководителю ______________

___________________________

(должность руководителя

(заместителя руководителя)

органа контроля за уплатой

страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о выделении необходимых средств на выплату

страхового обеспечения

Страхователь ______________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________,

код подчиненности __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.

N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на

выплату страхового обеспечения в сумме ____________________________________

______________________________________________________________________ руб.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N ______________________________ в банке __________________________________

(полное наименование банка)

ИНН _________________ КПП ___________________ корр/счет ___________________

БИК ________________ ОКТМО ______________ N лицевого счета <*> ____________

___________________________________________________________________________

(наименование финансового органа)

_______________________ ___________ ______________ ____________________

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

организации

(обособленного

подразделения)) <**>

Главный бухгалтер <***> ___________ ______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя ___________ ____________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

страхователя ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на

выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении

необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка

расходов на цели обязательного социального страхования и расходов,

осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета

(Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату

страхового обеспечения) страхователем представлены

_____________ ________________________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)