Приложение N 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма 4 - ФСС)

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го

числа календарного месяца, следующего за отчетным

периодом, в территориальный орган Фонда социального

страхования Российской Федерации <*>

Форма 4 - ФСС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │

страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

РАСЧЕТ

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний, а также по расходам

на выплату страхового обеспечения

Номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

корректи- │ │ │ │ Отчетный период │ │ │/│ │ │ Календарный │ │ │ │ │

ровки └─┴─┴─┘ (код) └─┴─┴─┴─┴─┘ год └─┴─┴─┴─┘

(000 - исходная, (03 - 1 кв.; 06 - полугодие;

001 - номер 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 ┌─┐

корректировки) - при обращении за выделением Прекращение │ │

необходимых средств на выплату деятельности └─┘

страхового обеспечения)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.

(последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ОГРН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(ОГРНИП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефона └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────┐ Шифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ почтовый индекс│ Адрес регистрации плательщика │ │ │ │/│ │ │/│ │ │

└─────────────────┘ страховых └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

взносов

(страхователя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐

субъект │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐

район │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐

город │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐

улица │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────┐ корпус ┌───────────┐ квартира ┌────────────┐

дом │ │ (строение) │ │ (офис) │ │

└────────────┘ └───────────┘ └────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Среднесписочная численность │ │ │ │ │ │ │ Расчет │ │ │ │ стр.

работников └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ представлен на └─┴─┴─┘

из них:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐

женщин │ │ │ │ │ │ │ подтверждающих │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘

их копий на

─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем расчете, │ территориального органа Фонда

подтверждаю │Сведения о представлении расчета

┌─┐ 1 - плательщик страховых │

│ │ взносов (страхователь) ┌─┬─┐

└─┘ 2 - представитель плательщика Данный расчет │ │ │

страховых взносов (страхователя) представлен (код) └─┴─┘

3 - правопреемник

┌───────────────────────────────────────┐│

│ ││с приложением ┌─┬─┬─┐

└───────────────────────────────────────┘│подтверждающих │ │ │ │ листах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) │документов или └─┴─┴─┘

руководителя организации, │их копий на

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

плательщика страховых взносов │

(страхователя)) │

│Дата пред- ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ставления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

Подпись _____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │расчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │<**>

М.П. │

│

Документ, подтверждающий полномочия │

представителя │

┌───────────────────────────────────────┐│__________________ _____________

│ ││(Ф.И.О. (последнее (Подпись)

└───────────────────────────────────────┘│ при наличии))

--------------------------------

<*> Далее - территориальный орган Фонда.

<**> Указывается дата представления расчета лично или через

представителя плательщика страховых взносов (страхователя), при отправке по

почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │

страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘