Приложение N 19. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.12.2016 N 14754)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(Территориальный орган
Росздравнадзора)
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, (дата, номер) ____________ N ___________
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель ________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г.
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей