Приложение N 1. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения (Форма)

АКТ 00 АА N 000000

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________

(место составления)

Я, ________________________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,

___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса

проводящего освидетельствование)

Российской Федерации об административных правонарушениях провел

освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина

(гражданки)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия, имя, отчество

дата и место рождения ____________________________________________________,

проживающего(ей) __________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

работающего(ей) ___________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя

изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи

(да/нет) (да/нет)

___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;

(да/нет) (да/нет)

- поведение, не соответствующее обстановке ____________.

(да/нет)

Исследование проведено в "__" час. "__" мин. с применением технического

средства измерения _______________________________________, заводской номер

(полное наименование прибора)

прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,

пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л

Показания прибора ____________________________________________________ мг/л

(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом

воздухе)

Результат освидетельствования _____________________________________________

(установлено (не установлено) состояние

алкогольного опьянения)

Понятые:

1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________

адрес места жительства ____________________________________________________

_____________________________ тел. __________________ подпись _____________

2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________

адрес места жительства ____________________________________________________

_____________________________ тел. __________________ подпись _____________

С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

_________________________ _______________________________________________

(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного

на состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:

____________________________________

(подпись лица, освидетельствованного

на состояние алкогольного опьянения)