Главная
Документы
Приложение N 1. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями (Форма N 88-1/у)

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.07.2008 N 370н "Об утверждении формы заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов),...

Приложение N 1. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями (Форма N 88-1/у)

Приложение N 1

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 31 июля 2008 г. N 370н

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________ Медицинская документация

(наименование медицинской организации) Форма N 88-1/у

__________________________________________

__________________________________________ Утверждена Приказом

__________________________________________ Минздравсоцразвития России

(адрес) от 31 июля 2008 г. N 370н

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА

В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),

ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

N ____ от "__" ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата рождения: _____________________________

3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________

___________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:

наименование документа __________________________ серия ___________________

N __________ кем выдан ____________________________________________________

дата выдачи _______________________________

┌──────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────────────┐

│Наименование рекомендованного протеза,│Исполнитель │Отметка о выполнении │

│ протезно-ортопедического изделия │рекомендаций│ рекомендации │

├──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────────────┘

С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________

(подпись ветерана или лица, (расшифровка

представляющего его подписи)

интересы)

(нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации,

оказывающей лечебно-профилактическую

помощь _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приказ Приложение N 2. Порядок заполнения формы N 88-1/у "Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"