Приказ Минэкономразвития России от 06.11.2019 N 725 "Об утверждении формы уведомления о наличии у гражданина права дать согласие на переход к Российской Федерации права требования к должнику в сумме капитализированных повременных платежей, формы...

Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты капитализированных повременных платежей (Форма)

Приложение N 2

к приказу Минэкономразвития России

от 06.11.2019 N 725

Форма

В Фонд социального страхования Российской Федерации

(территориальный орган Фонда социального страхования

Российской Федерации)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________________,

проживающего по адресу: ___________________________

___________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа _____________________________________

серия _________ N ________________________________,

кем выдан _________________________________________

_________________________ когда ___________________

СНИЛС: ____________________________________________

Телефон: __________________________________________

Представитель заявителя (в случае, если заявление

подается представителем) __________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

представителя заявителя)

__________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________

___________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _______

вид документа _____________________________________

серия _________ N ________________________________,

кем выдан _________________________________________

_________________________ когда ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

заявителя: ________________________________________

(наименование)

дата __________ серия, N __________________________

Телефон: __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении выплаты капитализированных

повременных платежей

Прошу назначить выплаты капитализированных повременных платежей в связи с

переходом обязательств должника ___________________________________________

(наименование должника)

___________________________________________________________________________

(ИНН/КПП должника)

по выплате капитализированных повременных платежей к Российской Федерации в

соответствии с определением Арбитражного суда _____________________________

(наименование

арбитражного суда)

от "__" ______ 20__ г. по делу ___________________.

(номер дела)

Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

00000001.wmz на лицевой счет N ______________________________________________________

Наименование кредитной организации: _______________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

Расчетный счет кредитной организации: _____________________________________

Корреспондентский счет кредитной организации: _____________________________

Отделение кредитной организации: __________________________________________

ИНН кредитной организации: ________________________________________________

КПП кредитной организации: ________________________________________________

00000002.wmz Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

___________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации: _______________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

00000003.wmz Почтовым переводом по адресу: __________________________________________

(индекс, полный адрес)

___________________________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии с пунктом 8 Правил исполнения Российской Федерацией обязательств должника (кредитной организации) перед гражданином по выплате капитализированных повременных платежей в случае перехода таких обязательств к Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2019 г. N 872 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 28, ст. 3795), получатели капитализированных повременных платежей обязаны своевременно информировать территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении условий, необходимых для доставки капитализированных повременных платежей (о перемене места жительства, об изменении банковских реквизитов счета в кредитной организации Российской Федерации или почтового адреса и др.), о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемых ими капитализированных повременных платежей или утрату права на их получение (изменение степени утраты трудоспособности, восстановление трудоспособности, обстоятельства, являющиеся основанием для прекращения капитализированных повременных платежей по потере кормильца).

Я,

--_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных,

адрес, данные основного документа,

___________________________________________________________________________

удостоверяющего его личность (серия, номер, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе),

___________________________________________________________________________

а также указанные сведения в отношении представителя заявителя

___________________________________________________________________________

и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя (в случае если заявление подается

представителем заявителя)

подтверждаю полноту и достоверность указанных в заявлении сведений, даю

согласие

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес Фонда социального страхования Российской Федерации

(территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи

3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451;

2018, N 1, ст. 82), персональных данных в целях назначения выплаты

капитализированных повременных платежей, а именно: фамилии, имени, отчества

(при наличии), даты рождения, адреса регистрации (места жительства), данных

документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, номера телефона, а также иных

сведений, необходимых для назначения выплаты капитализированных повременных

платежей, указанных в прилагаемых к заявлению документах.

Настоящее согласие действует бессрочно со дня его подписания и может быть отозвано в письменной форме.

/

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись заявителя/представителя заявителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

00000004.wmz

1) копия судебного акта о взыскании повременных платежей с должника - организации, признанной в установленном порядке банкротом;

00000005.wmz

2) копия исполнительного листа на основании указанного судебного акта;

00000006.wmz

3) копия определения арбитражного суда о переходе к Российской Федерации права требования к должнику в сумме капитализированных повременных платежей;

00000007.wmz

4) документ, удостоверяющий личность гражданина;

00000008.wmz

5) справка о регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

00000009.wmz

6) заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности или заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей трудоспособности;

00000010.wmz

7) свидетельство о смерти погибшего (в случаях обращения за выплатами по потере кормильца);

00000011.wmz

8) справка образовательной организации о том, что имеющий право на получение капитализированных повременных платежей обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения (в случаях обращения за выплатами по потере кормильца);

00000012.wmz

9) документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем);

00000013.wmz

10) исполнительный лист о взыскании с Российской Федерации капитализированных повременных платежей (при наличии);

00000014.wmz

11) иные документы, подтверждающие право на получение капитализированных повременных платежей (в зависимости от оснований их осуществления):

/

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись заявителя/представителя заявителя)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с приложением _____ документов принято "__" _____ ___ г.

м.п.

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Сведения о дополнительно полученных Фондом социального страхования Российской Федерации (территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации) документах, подтверждающих право на получение капитализированных повременных платежей:

N п/п

Наименование документа

Дата получения

Работник Фонда социального страхования Российской Федерации (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации), принявший документы

Фамилия, инициалы

Подпись

Полный комплект документов представлен

м.п.

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Приложение N 1. Уведомление о наличии у гражданина права дать согласие на переход к Российской Федерации права требования к должнику в сумме капитализированных повременных платежей (Форма) Приложение N 3. Отчет (сводный отчет) об исполнении расходных обязательств Российской Федерации по выплате капитализированных повременных платежей по требованиям граждан, перед которыми должник (кредитная организация) несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью, в случае перехода обязательств должника (кредитной организации) перед гражданином по выплате капитализированных повременных платежей к Российской Федерации (Форма (годовая))