Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.
Приказ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 (ред. от 15.08.2011) "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией о порядке применения Положения о расследовании и учете...

Приложение N 5. Карта учета профессионального заболевания (отравления) (форма)

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176

Код формы по ОКУД

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Наименование учреждения Медицинская документация

Форма N .../у

КАРТА УЧЕТА

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата заполнения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ Содержание сведений │N стр.│ код │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬───────┤

│Субъект Российской Федерации │ 1 │ └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Районы субъекта Федерации │ 2 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Отрасль предприятий промышленности и │ 3 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│народного хозяйства Российской Федерации │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Предприятие, учреждение │ 4 │ └─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │

│Форма собственности │ 5 │ └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Цех, отделение, участок │ 6 │ └─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│Дата получения извещения о заключ. │ 7 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│диагнозе профзаболевания (отравления) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┐ │

│Число одновременно пострадавших, │ 8 │ └─┴─┴─┘ │

│включая данное лицо │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│Ф.И.О. пострадавшего │ 9 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │

│Пол: мужской - 1, женский - 2 │ 10 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │

│Возраст (число лет) │ 11 │ └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│Профессия, должность │ 12 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │

│Стаж работы в данной профессии, должности │ 13 │ └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │

│Стаж работы в контакте с вредным производственным │ 14 │ └─┴─┘ │

│фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│Вредные производственные факторы, послужившие │ │ │

│причиной профзаболевания (отравления) │ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 1. Основной ______________________________________│ 15 │ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ├──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 2. Сопутствующий _________________________________│ 16 │ └─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │

│Параметр основного фактора │ 17 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │

│Параметры сопутствующих факторов │ 18 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │

│Обстоятельства возникновения 1. ____________________│ 19 │ └─┴─┘ │

│профзаболевания (отравления) ├──────┤ ┌─┬─┐ │

│ 2. ____________________│ 20 │ └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │

│Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 │ 21 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │

│Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 │ 22 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│Диагнозы: 1. Основной │ 23 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│2. Сопутствующий │ 24 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│3. Сопутствующий │ 25 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│4. Сопутствующий │ 26 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│Профзаболевание (отравление) выявлено: │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│при медосмотре - 1, при обращении - 2 │ 27 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│Диагноз установлен: │ │ ┌─┐ │

│ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 │ 28 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности │ │ ┌─┐ │

│- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 │ 29 │ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │

│Меры, принятые ЦГСЭН │ 30 │ └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │

│Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) │ 31 │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

Приложение N 4. Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений) (форма) Приложение N 6. Инструкция о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967