Приложение N 5. Форма заявления

Дата __________________ ___________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Регистрационный N _____ ___________________________________________

Форма заявления

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│О выдаче копии лицензии ┌─┐ │О прекращении действия лицензии ┌─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │

│О выдаче дубликата ┌─┐ │ │

│лицензии │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

(нужное отметить)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________ │

│________________________________________________________________________ │

│ │

├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤

│2. Полное наименование юридического лица│ │

│с указанием организационно-правовой│ │

│формы/паспортные данные индивидуального│ │

│предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│3. Юридический адрес/место жительства│ │

│индивидуального предпринимателя (в т.ч.│ │

│адреса филиалов, представительств,│ │

│обособленных мест) │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│4. ИНН и данные документа о постановке│ │

│соискателя лицензии на учет в налоговом│ │

│органе │ │

└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Приложение на __________ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю

____________________________________ _______________ _________________

(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

юридического лица/индивидуального

предпринимателя) М.П.