Приложение N 5. Заявление

Секретарю Общественной палаты

Российской Федерации

_______________________________

(Фамилия, имя, отчество

(при наличии))

Миусская пл., д. 7, стр. 1,

г. Москва, ГСП-3, 125993

от кандидата в члены

общественной наблюдательной комиссии

_______________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

_______________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________

(адрес электронной почты

или почтовый адрес субъекта

_______________________________________

персональных данных)

_______________________________________

(номер телефона)

Заявление

Подтверждаю свое желание войти в состав общественной наблюдательной

комиссии __________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные

статьей 12 Федерального закона от 10 июня 2008 г. N 76-ФЗ "Об общественном

контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания

и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания", то

есть я не имею гражданства (подданства) иностранного государства, вида на

жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное

проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного

государства.

Я достиг(-ла) возраста 25 лет и имею опыт работы в области защиты прав

граждан.

Я не имею неснятую или непогашенную судимость или близких

родственников, отбывающих наказание в местах лишения свободы, не признан

решением суда недееспособным или ограниченно дееспособным. Вместе с тем я

не выдвигаюсь четвертый раз подряд в состав общественной наблюдательной

комиссии __________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Также я не являюсь адвокатом, лицом, замещающим государственные

должности Российской Федерации, должности федеральной государственной

службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности

государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации,

должности муниципальной службы, а также лицом, замещающим муниципальные

должности.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу:

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе, код подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие Общественной палате Российской

Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" в связи с выдвижением

меня в состав общественной наблюдательной комиссии в рамках процедуры

образования общественной наблюдательной комиссии либо дополнения состава

общественной наблюдательной комиссии новыми членами, либо замены досрочно

прекратившего свои полномочия члена общественной наблюдательной комиссии в

соответствии с частью 3 статьи 14 Федерального закона от 10 июня 2008 г. N

76-ФЗ "Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах

принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах

принудительного содержания", а также в случае назначения меня членом

общественной наблюдательной комиссии на автоматизированную и без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение

персональных данных), со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах

моей жизни, представленных в Общественную палату Российской Федерации и ФКУ

"Аппарат Общественной палаты России".

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко

мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество

(при наличии), год, месяц, дата рождения, пол, место рождения, сведения о

гражданстве, образовании, профессии по образованию, наличии (отсутствии)

ученой степени, звания, месте работы и должности, сведения о признании меня

недееспособным или ограниченно дееспособным, сведения о наличии

(отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о

прекращении уголовного преследования, данные документа, удостоверяющего

личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), адрес регистрации,

адрес фактического проживания, номер телефона, адрес электронной почты,

сведения о наградах.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)