Приложение N 2. Заявление на медицинское освидетельствование (рекомендуемый образец)

Фамилия:

Прежняя фамилия:

Идентификационный номер:

Имя, отчество:

Дата рождения:

Страна выдачи свидетельства:

Место, страна рождения:

Профессия (основная):

Адрес проживания

Адрес регистрации

Место работы (основное):

Последнее медицинское освидетельствование:

Дата:

Место:

Эл. почта

Номер телефона

Имеющееся медицинское заключение (класс):

Имеются ли ограничения в свидетельстве/медицинском заключении:

Вид и номер свидетельства:

Общий налет часов:

Налет часов в межкомиссионный период:

Тип воздушного судна:

Предполагаемый вид деятельности (обучение, диспетчер УВД, коммерческие перевозки, авиационные работы, частный пилот, пилот сверхлегкого воздушного судна и другие):

Предполагаемый тип полетов: одночленный экипаж,

многочленный экипаж

Курите ли Вы табачные изделия?:

Никогда раньше, дата прекращения

В настоящее время

(кол-во в день и число лет)

Фамилия, инициалы, телефон авиационного врача