Ведение первичной медицинской документации
Подборка наиболее важных документов по запросу Ведение первичной медицинской документации (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика
Подборка судебных решений за 2023 год: Статья 40 "Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации""Так, экспертиза качества медицинской помощи проведена в соответствии с требованиями к квалификации эксперта, предусмотренными частью 7 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ. В материалы дела представлены документы, подтверждающие статус и квалификацию эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи по профилю "терапия", поскольку медицинская помощь оказывалась врачами-терапевтами по профилю "терапия", первичная экспертиза качества медицинской помощи выполнена экспертом СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) по профилю "терапия". Экспертом сделаны общие замечания по порядку ведения первичной медицинской документации и назначению лекарственных средств, которые применимы к оказанию медицинской помощи не только по поводу новой коронавирусной инфекции, но и любым другим ОРВИ. Экспертом проанализировано соответствие тактики ведения пациента Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 13, утвержденным Минздравом России 14.10.2021."
Статьи, комментарии, ответы на вопросы
Статья: Актуальные проблемы правового регулирования оформления медицинской документации в Российской Федерации
(Калецкий Е.Г.)
("Медицинское право", 2025, N 2)Следует признать, что требования законодательства в области здравоохранения соблюдаются медицинскими работниками не всегда, поскольку основы профессионального правосознания у медицинских работников не сформированы должным образом. Многие полагают, что требования государства, выраженные в нормативно-правовом массиве, к работникам здравоохранения (и в первую очередь требования к объему заполнения медицинской документации) на сегодняшний день необоснованно завышены. Во многом проблема кроется и в нежелании самих медицинских работников вникать в суть вопросов, имеющих юридические последствия, поскольку врачи зачастую не представляют юридическую иерархию различных медицинских документов. И только конфликтная ситуация подтверждает, что лишь безупречное ведение первичной медицинской документации является гарантом правовой защиты как в административных органах, так и в суде <5>.
(Калецкий Е.Г.)
("Медицинское право", 2025, N 2)Следует признать, что требования законодательства в области здравоохранения соблюдаются медицинскими работниками не всегда, поскольку основы профессионального правосознания у медицинских работников не сформированы должным образом. Многие полагают, что требования государства, выраженные в нормативно-правовом массиве, к работникам здравоохранения (и в первую очередь требования к объему заполнения медицинской документации) на сегодняшний день необоснованно завышены. Во многом проблема кроется и в нежелании самих медицинских работников вникать в суть вопросов, имеющих юридические последствия, поскольку врачи зачастую не представляют юридическую иерархию различных медицинских документов. И только конфликтная ситуация подтверждает, что лишь безупречное ведение первичной медицинской документации является гарантом правовой защиты как в административных органах, так и в суде <5>.
"Гражданско-правовое регулирование взаимоотношений в сфере охраны здоровья: проблемные вопросы и судебная практика: научно-практическое пособие"
(Старчиков М.Ю.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2022)В соответствии с разделом 9.2 "Совершенствование внедрения информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении" Приказа Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 N 364 <149> в первоочередном порядке должны быть регламентированы вопросы автоматизированной обработки персональных данных пациентов, ведения первичной медицинской документации и медицинских архивов в электронном виде, перехода к электронному документообороту в здравоохранении с исключением необходимости дублирования документов на бумажных носителях.
(Старчиков М.Ю.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2022)В соответствии с разделом 9.2 "Совершенствование внедрения информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении" Приказа Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 N 364 <149> в первоочередном порядке должны быть регламентированы вопросы автоматизированной обработки персональных данных пациентов, ведения первичной медицинской документации и медицинских архивов в электронном виде, перехода к электронному документообороту в здравоохранении с исключением необходимости дублирования документов на бумажных носителях.
Нормативные акты
Приказ Минздрава России от 13.05.2025 N 274н
"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения"
(вместе с "Порядком ведения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком ведения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком ведения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение", "Порядком ведения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком ведения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей", "Порядком ведения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, направляемого в организацию отдыха детей и их оздоровления")
(Зарегистрировано в Минюсте России 30.05.2025 N 82433)посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения"
(вместе с "Порядком ведения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком ведения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком ведения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение", "Порядком ведения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком ведения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей", "Порядком ведения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, направляемого в организацию отдыха детей и их оздоровления")
(Зарегистрировано в Минюсте России 30.05.2025 N 82433)посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
Приказ Росстата от 17.09.2025 N 505
"Об утверждении формы федерального статистического наблюдения N 11 "Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами" и указаний по ее заполнению"В таблицу 2300 "Сведения о пациентах, получивших специализированную наркологическую помощь в стационарных условиях" включаются данные о числе пациентов, получивших специализированную наркологическую помощь в стационарных условиях, проведенных ими койко-днях. Источником формирования данных по форме для заполнения таблицы являются данные учетной формы N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара)", утвержденной приказом Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений" и учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденной приказом Минздрава России от 5 июля 2022 г. N 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения" (зарегистрирован Минюстом России 18 октября 2022 г., регистрационный N 70594).
"Об утверждении формы федерального статистического наблюдения N 11 "Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами" и указаний по ее заполнению"В таблицу 2300 "Сведения о пациентах, получивших специализированную наркологическую помощь в стационарных условиях" включаются данные о числе пациентов, получивших специализированную наркологическую помощь в стационарных условиях, проведенных ими койко-днях. Источником формирования данных по форме для заполнения таблицы являются данные учетной формы N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара)", утвержденной приказом Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений" и учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденной приказом Минздрава России от 5 июля 2022 г. N 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения" (зарегистрирован Минюстом России 18 октября 2022 г., регистрационный N 70594).
"Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(Жеребцов А.Н., Пешкова (Белогорцева) Х.В., Аверина К.Н., Агибалова Е.Н., Ведышева Н.О., Воронцова Е.В., Данилов П.С., Менкенов А.В., Пучкова В.В., Ротко С.В., Самойлова Ю.Б., Сенокосова Е.К., Чернусь Н.Ю., Беляев М.А., Загорских С.А., Котухов С.А., Тимошенко Д.А.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2022)Критерии качества применяются по группам заболеваний и по условиям оказания медицинской помощи. Различают критерии качества оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Например, в амбулаторных условиях оценивается ведение медицинской документации, оформление результатов первичного осмотра, установление диагноза, формирование плана обследования и лечения пациента, назначение лекарственных средств. Кроме того, оцениваются результаты проведения экспертизы временной нетрудоспособности, осуществление диспансерного наблюдения с соблюдением периодичности обследования и его длительности, а также проведение медицинских осмотров, диспансеризации. Аналогичные исследования проводятся и в стационарных условиях.
(Жеребцов А.Н., Пешкова (Белогорцева) Х.В., Аверина К.Н., Агибалова Е.Н., Ведышева Н.О., Воронцова Е.В., Данилов П.С., Менкенов А.В., Пучкова В.В., Ротко С.В., Самойлова Ю.Б., Сенокосова Е.К., Чернусь Н.Ю., Беляев М.А., Загорских С.А., Котухов С.А., Тимошенко Д.А.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2022)Критерии качества применяются по группам заболеваний и по условиям оказания медицинской помощи. Различают критерии качества оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Например, в амбулаторных условиях оценивается ведение медицинской документации, оформление результатов первичного осмотра, установление диагноза, формирование плана обследования и лечения пациента, назначение лекарственных средств. Кроме того, оцениваются результаты проведения экспертизы временной нетрудоспособности, осуществление диспансерного наблюдения с соблюдением периодичности обследования и его длительности, а также проведение медицинских осмотров, диспансеризации. Аналогичные исследования проводятся и в стационарных условиях.
Статья: Судебная практика по реализации законодательства об охране здоровья граждан
(Свередюк М.Г.)
("Российский судья", 2021, N 11)Для примера можно привести дело N 2-446/2019. При проведении судебно-медицинской экспертизы был выявлен ряд дефектов, в том числе в части ведения медицинской документации:
(Свередюк М.Г.)
("Российский судья", 2021, N 11)Для примера можно привести дело N 2-446/2019. При проведении судебно-медицинской экспертизы был выявлен ряд дефектов, в том числе в части ведения медицинской документации:
"Вред при медицинском вмешательстве: проблемы компенсации и предотвращения (сравнительно-правовое исследование)"
(Кратенко М.В.)
("НОРМА", "ИНФРА-М", 2024)В самом общем виде Критерии оценки характеризуют медицинскую помощь с точки зрения трех аспектов: 1) своевременности оказания; 2) правильности выбора методов диагностики, лечения или реабилитации; 3) достижения запланированного результата (п. 1.2). Еще ряд характеристик детализируют вышеуказанные три аспекта, а также устанавливают некоторые формальные требования: к ведению медицинской документации, получению ИДС на медицинское вмешательство, оформлению результатов первичного осмотра или обоснования клинического диагноза в медицинской карте, отражению в медицинской карте характера и объема хирургического вмешательства и т.д. (п. 2.1, 2.2).
(Кратенко М.В.)
("НОРМА", "ИНФРА-М", 2024)В самом общем виде Критерии оценки характеризуют медицинскую помощь с точки зрения трех аспектов: 1) своевременности оказания; 2) правильности выбора методов диагностики, лечения или реабилитации; 3) достижения запланированного результата (п. 1.2). Еще ряд характеристик детализируют вышеуказанные три аспекта, а также устанавливают некоторые формальные требования: к ведению медицинской документации, получению ИДС на медицинское вмешательство, оформлению результатов первичного осмотра или обоснования клинического диагноза в медицинской карте, отражению в медицинской карте характера и объема хирургического вмешательства и т.д. (п. 2.1, 2.2).
Вопрос: Какие установлены правила ведения медицинской документации?
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2025)Примечание. Более подробно см.: Вопрос: Действует ли в настоящее время Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения?
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2025)Примечание. Более подробно см.: Вопрос: Действует ли в настоящее время Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения?
"Научно-практический комментарий судебной практики по спорам в сфере труда и социального обеспечения медицинских работников"
(под ред. М.А. Жильцова)
("Проспект", 2024)Определением Первого кассационного суда общей юрисдикции от 15.02.2022 N 88-5543/2022 признано обоснованным объявление работнику выговора за нарушение хронологической последовательности дневниковых записей, несоответствие записей фактическому времени лечебно-диагностических событий, что подтвердило несвоевременное оформление лечащим врачом первичной медицинской документации.
(под ред. М.А. Жильцова)
("Проспект", 2024)Определением Первого кассационного суда общей юрисдикции от 15.02.2022 N 88-5543/2022 признано обоснованным объявление работнику выговора за нарушение хронологической последовательности дневниковых записей, несоответствие записей фактическому времени лечебно-диагностических событий, что подтвердило несвоевременное оформление лечащим врачом первичной медицинской документации.
Статья: Анализ судебной практики по искам пациентов (законных представителей) к медицинским организациям за период 2018 - 2023 гг. (по материалам Хабаровского края)
(Свередюк М.Г., Шевченко О.А., Решетникова И.С.)
("Российский судья", 2025, N 6)1. Ненадлежащее ведение медицинской документации: отсутствие плана лечения; минимальная информативность; незаконченные рекомендации; отсутствие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство; бланк информированного добровольного согласия заполнен частично, неразборчиво; информированное добровольное согласие на 14 видов первичной медико-санитарной помощи оформляется по утратившему силу Приказу Министерства здравоохранения N 1177; отсутствие оформленного отказа от медицинской помощи.
(Свередюк М.Г., Шевченко О.А., Решетникова И.С.)
("Российский судья", 2025, N 6)1. Ненадлежащее ведение медицинской документации: отсутствие плана лечения; минимальная информативность; незаконченные рекомендации; отсутствие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство; бланк информированного добровольного согласия заполнен частично, неразборчиво; информированное добровольное согласие на 14 видов первичной медико-санитарной помощи оформляется по утратившему силу Приказу Министерства здравоохранения N 1177; отсутствие оформленного отказа от медицинской помощи.
Статья: Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)Суды при разрешении данного спора исходили из того, что требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в Приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в Приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)", сохраняющих свою силу.
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)Суды при разрешении данного спора исходили из того, что требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в Приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в Приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)", сохраняющих свою силу.