Превышение объема мед помощи над запланированным
Подборка наиболее важных документов по запросу Превышение объема мед помощи над запланированным (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика
Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 16.01.2023 N 04АП-6973/2021 по делу N А78-9684/2020
Требование: О взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, пени.
Решение: Решение первой инстанции отменено. В удовлетворении требования отказано.Суд сделал неправильный вывод о том, что превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Требование: О взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, пени.
Решение: Решение первой инстанции отменено. В удовлетворении требования отказано.Суд сделал неправильный вывод о том, что превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2023 N 16АП-1412/2023 по делу N А20-1732/2022
Требование: О признании незаконным отказа в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, об обязании выделить обществу дополнительные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.
Решение: Решение первой инстанции отменено. Требование удовлетворено.Удовлетворив требования общества, суд исходили из того, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. При таких обстоятельствах, превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации - участнику программы ОМС в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности. Оспариваемый отказ Комиссии принят с нарушением положений Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и нарушает право больницы на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению.
Требование: О признании незаконным отказа в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, об обязании выделить обществу дополнительные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.
Решение: Решение первой инстанции отменено. Требование удовлетворено.Удовлетворив требования общества, суд исходили из того, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. При таких обстоятельствах, превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации - участнику программы ОМС в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности. Оспариваемый отказ Комиссии принят с нарушением положений Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и нарушает право больницы на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению.
Статьи, комментарии, ответы на вопросы
"Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(постатейный)
(Пешкова (Белогорцева) Х.В., Бондарева Э.С., Лысенко Т.И., Митричев И.А.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2020)Пример. В решении Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 г. по делу N А60-22215/14 судом приведен следующий довод: "...исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (городская инфекционная больница) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2013 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
(постатейный)
(Пешкова (Белогорцева) Х.В., Бондарева Э.С., Лысенко Т.И., Митричев И.А.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2020)Пример. В решении Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 г. по делу N А60-22215/14 судом приведен следующий довод: "...исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (городская инфекционная больница) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2013 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Статья: Некоторые аспекты защиты прав медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
(Митричев И.А.)
("Судья", 2015, N 4)Имеются и другие примеры, в частности решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 ноября 2014 г. по делу N А60-34749/2014, решение Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 г. по делу N А60-22215/14 <8>. Примечательным является довод Суда, содержащийся в данном решении: "...исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (городская инфекционная больница) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2013 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
(Митричев И.А.)
("Судья", 2015, N 4)Имеются и другие примеры, в частности решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 ноября 2014 г. по делу N А60-34749/2014, решение Арбитражного суда Свердловской области от 20 августа 2014 г. по делу N А60-22215/14 <8>. Примечательным является довод Суда, содержащийся в данном решении: "...исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (городская инфекционная больница) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2013 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Нормативные акты
<Письмо> ФФОМС от 17.02.2016 N 1205/26-4/и
<О внесении изменений в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации">Кроме того, остаток неиспользованных целевых средств, возвращенный в территориальный фонд в соответствии с пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), ОМС, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.
<О внесении изменений в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации">Кроме того, остаток неиспользованных целевых средств, возвращенный в территориальный фонд в соответствии с пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), ОМС, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.
Пресс-релиз Мэра Москвы от 19.10.2020
"Система мер противодействия распространению коронавируса. Ответы на вопросы"Мне кажется, в Москве удалось найти оптимальный путь, двигаясь по которому мы сможем защитить уязвимые группы населения и сохранить достаточный объем плановой медицинской помощи. А другой стороны, - сможем не допустить тотального локдауна, который нанесет непоправимый ущерб экономике и доходам людей.
"Система мер противодействия распространению коронавируса. Ответы на вопросы"Мне кажется, в Москве удалось найти оптимальный путь, двигаясь по которому мы сможем защитить уязвимые группы населения и сохранить достаточный объем плановой медицинской помощи. А другой стороны, - сможем не допустить тотального локдауна, который нанесет непоправимый ущерб экономике и доходам людей.
Статья: Отказ в оказании учреждением здравоохранения медицинской помощи недопустим
(Мандрюков А.)
("Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2015, N 10)Так, в Постановлении АС ДВО от 24.12.2014 N Ф03-5374/2014 по делу N А04-2184/2014 арбитры указали следующее. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.
(Мандрюков А.)
("Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2015, N 10)Так, в Постановлении АС ДВО от 24.12.2014 N Ф03-5374/2014 по делу N А04-2184/2014 арбитры указали следующее. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.
Статья: Больница план перевыполнила. А кто будет платить?
(Антропова Т.Ю.)
("Руководитель бюджетной организации", 2016, N 2)Суд посчитал, что медуслуги, оказанные сверх установленного объема, являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и полностью подлежат оплате. А превышение фактических расходов над запланированными нельзя признать основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медорганизации.
(Антропова Т.Ю.)
("Руководитель бюджетной организации", 2016, N 2)Суд посчитал, что медуслуги, оказанные сверх установленного объема, являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и полностью подлежат оплате. А превышение фактических расходов над запланированными нельзя признать основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медорганизации.
"Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(постатейный)
(Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н.)
(отв. ред. Т.Ю. Грачева)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2012)Пример: Постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2011 по делу N А46-5994/2011 о взыскании задолженности, образовавшейся в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, установлено, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
(постатейный)
(Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н.)
(отв. ред. Т.Ю. Грачева)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2012)Пример: Постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2011 по делу N А46-5994/2011 о взыскании задолженности, образовавшейся в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, установлено, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.