Код дефекта оказания медицинской помощи
Подборка наиболее важных документов по запросу Код дефекта оказания медицинской помощи (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика
Апелляционное определение Приморского краевого суда от 02.04.2024 по делу N 33-2154/2024 (УИД 25RS0007-01-2021-007007-84)
Категория спора: Причинение вреда жизни и здоровью.
Требования потерпевшего: 1) О возмещении утраченного заработка; 2) О взыскании компенсации морального вреда; 3) О взыскании штрафа.
Обстоятельства: Факт оказания истцу некачественной медицинской помощи подтвержден; во взыскании штрафа отказано, так как медицинская помощь оказывалась в рамках обязательного медицинского страхования.
Решение: 1) Удовлетворено в части; 2) Удовлетворено в части; 3) Отказано.
Процессуальные вопросы: 1) О возмещении расходов на оплату услуг представителя - удовлетворено в части; 2) О возмещении расходов на проведение экспертизы - удовлетворено в части; 3) О возмещении почтовых расходов - удовлетворено в части.Однако, код дефекта оказания медицинской помощи изменен с 3.6 на код 3.2.3: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
Категория спора: Причинение вреда жизни и здоровью.
Требования потерпевшего: 1) О возмещении утраченного заработка; 2) О взыскании компенсации морального вреда; 3) О взыскании штрафа.
Обстоятельства: Факт оказания истцу некачественной медицинской помощи подтвержден; во взыскании штрафа отказано, так как медицинская помощь оказывалась в рамках обязательного медицинского страхования.
Решение: 1) Удовлетворено в части; 2) Удовлетворено в части; 3) Отказано.
Процессуальные вопросы: 1) О возмещении расходов на оплату услуг представителя - удовлетворено в части; 2) О возмещении расходов на проведение экспертизы - удовлетворено в части; 3) О возмещении почтовых расходов - удовлетворено в части.Однако, код дефекта оказания медицинской помощи изменен с 3.6 на код 3.2.3: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
Определение Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 06.06.2024 N 88-4769/2024 (УИД 14RS0035-01-2023-001630-03)
Категория спора: Обязательное медицинское страхование.
Требования застрахованных лиц: О взыскании компенсации морального вреда.
Обстоятельства: Истица указала, что в период беременности ей были некачественно оказаны медицинские услуги.
Решение: Удовлетворено в части.Принимая решение, суд первой инстанции, руководствуясь вышеназванными нормами права, исходил из того, что ответчики допустили дефекты оказания медицинской помощи пациентке организационно - тактического характера, которые не повлияли на рождение ребенка с патологией. Дефекты медицинской помощи не имеют прямой причинно-следственной связи с неблагоприятными последствиями, однако данное обстоятельство не исключает возложение ответственности на медицинские учреждения за оказание ненадлежащей медицинской помощи с. установленным кодом дефекта 3.2.1; 3.14.1. При этом, определяя размер компенсации морального вреда, суд пришел к выводам о том, что разумной, справедливой и соразмерной является компенсация в сумме 25 000 рублей с каждого ответчика.
Категория спора: Обязательное медицинское страхование.
Требования застрахованных лиц: О взыскании компенсации морального вреда.
Обстоятельства: Истица указала, что в период беременности ей были некачественно оказаны медицинские услуги.
Решение: Удовлетворено в части.Принимая решение, суд первой инстанции, руководствуясь вышеназванными нормами права, исходил из того, что ответчики допустили дефекты оказания медицинской помощи пациентке организационно - тактического характера, которые не повлияли на рождение ребенка с патологией. Дефекты медицинской помощи не имеют прямой причинно-следственной связи с неблагоприятными последствиями, однако данное обстоятельство не исключает возложение ответственности на медицинские учреждения за оказание ненадлежащей медицинской помощи с. установленным кодом дефекта 3.2.1; 3.14.1. При этом, определяя размер компенсации морального вреда, суд пришел к выводам о том, что разумной, справедливой и соразмерной является компенсация в сумме 25 000 рублей с каждого ответчика.
Статьи, комментарии, ответы на вопросы
Статья: Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)В 2022 - 2023 годах АС СЗО рассмотрены споры, возникшие в период действия Порядка N 36, между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС об оспаривании решений последнего, принятых по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основании претензий медицинской организации, не согласной с применением страховой медицинской организацией обусловленных приложением 8 к указанному Порядку кодов дефекта, послуживших основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)В 2022 - 2023 годах АС СЗО рассмотрены споры, возникшие в период действия Порядка N 36, между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС об оспаривании решений последнего, принятых по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основании претензий медицинской организации, не согласной с применением страховой медицинской организацией обусловленных приложением 8 к указанному Порядку кодов дефекта, послуживших основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Статья: Риск-ориентированная модель в системе ОМС: проблема применения лекарственных средств "вне инструкции"
(Старченко А.А.)
("Медицинское право", 2021, N 5)2) Приложения к Порядку контроля "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)", в части кодов нарушений/дефектов Раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи", как:
(Старченко А.А.)
("Медицинское право", 2021, N 5)2) Приложения к Порядку контроля "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)", в части кодов нарушений/дефектов Раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи", как:
Нормативные акты
Приказ Минздрава России от 21.08.2025 N 496н
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 29.08.2025 N 83407)209. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.12.1, предусмотренного приложением N 8 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле:
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 29.08.2025 N 83407)209. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.12.1, предусмотренного приложением N 8 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле:
<Письмо> ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и
(ред. от 19.01.2017)
<О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования>В графе 5 "Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля" код дефекта или нарушения указывается в соответствии с порядковыми номерами приложения N 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано Минюстом России 28.01.2011, N 19614).
(ред. от 19.01.2017)
<О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования>В графе 5 "Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля" код дефекта или нарушения указывается в соответствии с порядковыми номерами приложения N 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано Минюстом России 28.01.2011, N 19614).