Приложение 3
к Инструкции Банка России
от 02.04.2010 № 135-И
“О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации кредитных организаций и выдаче лицензий на осуществление банковских операций”
Список учредителей (участников)  
(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, дата ее государственной регистрации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России)
№
п/п	Полное наименование учредителя (участника) кредитной организации – юридического лица либо фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) учредителя (участника) кредитной организации – физического лица	ИНН учредителя (участника)	Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) руководителя учредителя (участника) кредитной организации – юридического лица либо паспортные данные учредителя (участника) кредитной организации – физического лица	Реквизиты учредителя (участника)	Предполагаемый размер участия учредителя (участника) в уставном капитале 	Оплачено по состоянию	
						на “		”		20		года	
								
				почтовый индекс, адрес, телефон, факс; код ОКПО; код страны; организационно-правовая форма; ОГРН (ОГРНИП); БИК и регистрационный номер, присвоенный Банком России (для учредителя (участника) – кредитной организации)	платежные реквизиты; номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт этот счет, ее ОГРН и регистрационный номер, присвоенный Банком России	в тыс. рублей	доля в уставном капитале
(в процентах)	внесено в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для кредитной организации в форме акционерного общества)	доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (участнику) (для кредитной организации в форме акционерного общества)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
Доли, перешедшие к кредитной организации (в тыс. рублей)
Итого  		,
(общая сумма уставного капитала кредитной организации)
в том числе:  
(общая сумма средств, поступившая в оплату акций, предоставляющих право голоса)
					
(председатель совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации
(иное уполномоченное соответствующим органом управления кредитной организации лицо))		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(для создаваемой кредитной организации – проставляется оттиск печати
организации-учредителя, от которой избран председатель совета директоров
(наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации,
имеющей лицензию на осуществление банковских операций, - оттиск ее печати).
Примечания.
1. При государственной регистрации кредитной организации заполняются графы 1 – 8.
2. При изменении размера уставного капитала кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, заполняются все графы таблицы. При этом сначала выделяются учредители, затем – остальные участники кредитной организации.
3. В случае включения в список участников кредитной организации информации о номинальном держателе ее акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой “Итого___________________________________________,”.
	(общая сумма уставного капитала кредитной организации)