ЗАЯВЛЕНИЕ №		О ВЫДАЧЕ	
ФЕДЕРАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МАРОК
от “		”		20		г.	
В  
(территориальный орган)
Организация:

ИНН:		КПП:		
Местонахождение организации:

Местонахождение обособленного подразделения:

КПП обособленного подразделения:  

Прошу выдать федеральные специальные марки для маркировки алкогольной продукции:
Вид
алкогольной продукции 	Содержание этилового спирта, %	Объем маркируемой алкогольной продукции, дал	Емкость подлежащей маркировке потребительской тары алкогольной продукции, л	Заявленный образец федеральных специальных марок 	Количество испрашиваемых марок, шт.	

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П. организации