Приложение № 1
к Порядку организации работы по предоставлению за счет средств федерального бюджета субсидий на возмещение затрат торговых организаций, возникших при перевозке вышедших из эксплуатации автотранспортных средств на пункт утилизации в рамках проведения эксперимента по стимулированию приобретения новых автотранспортных средств взамен вышедших из эксплуатации и сдаваемых на утилизацию, а также по созданию в Российской Федерации системы сбора и утилизации вышедших из эксплуатации автотранспортных средств
(рекомендуемая форма)
Бланк организации
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2010 г. № 153 “Об утверждении Правил предоставления из федерального бюджета субсидий на возмещение затрат торговых организаций, возникших при перевозке вышедших из эксплуатации автотранспортных средств на пункт утилизации в рамках проведения эксперимента по стимулированию приобретения новых автотранспортных средств взамен вышедших из эксплуатации и сдаваемых на утилизацию, а также по созданию в Российской Федерации системы сбора и утилизации вышедших из эксплуатации автотранспортных средств” (далее – Правила)

(полное наименование организации)
просит возместить из федерального бюджета потери в доходах торговой организации, возникших при перевозке вышедших из эксплуатации автотранспортных средств на пункт

утилизации за		в сумме		рублей;	
(месяц)
	руб.
(сумма (прописью))
Приложение: отчет о фактических затратах торговой организации в соответствии с подпунктом “б” пункта 7 Правил с расчетом размера субсидий, заверенные торговой организацией копии свидетельств об утилизации перевезенных автотранспортных средств, копии учредительных документов торговой организации в соответствии с подпунктом “г” пункта 7 Правил (при первичном обращении).
Руководитель организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.