Приложение 1
к Порядку по организации выдачи
заключений о соответствии экологическим
нормам и требованиям производственных
и (или) складских помещений организации,
намечающей осуществление лицензируемой
деятельности, связанной с производством
и (или) оборотом этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции,
территориальными органами Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Изображение Государственного герба Российской Федерации

(наименование территориального органа Ростехнадзора)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СООТВЕТСТВИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИМ НОРМАМ
И ТРЕБОВАНИЯМ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ И (ИЛИ) СКЛАДСКИХ
ПОМЕЩЕНИЙ ОРГАНИЗАЦИИ, НАМЕЧАЮЩЕЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ПРОИЗВОДСТВОМ
И (ИЛИ) ОБОРОТОМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ
И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ
№		от “		”				г.	
Настоящим заключением удостоверяется, что помещение  
(указать тип помещения
	организации		,	
и место его нахождения)		(наименование и адрес организации)		
намечаемой осуществлять  
(указать конкретный вид лицензируемой деятельности)
	,
(иные сведения (при необходимости))
СООТВЕТСТВУЕТ экологическим нормам и требованиям (указать полное наименование законодательных и нормативных правовых актов в области охраны окружающей среды и природопользования)

Основанием для признания представленных документов соответствующими экологическим нормам и требованиям являются:
(перечислить все рассмотренные и представленные документы)

Регистрационный номер в Реестре выданных заключений  

Дата выдачи заключения “		”				г.	

Настоящее заключение предоставлено на срок до “		”				г., на основании	

решения территориального органа Ростехнадзора от “		”				г. №		.	

Руководитель
территориального органа Ростехнадзора				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Примечание. Заключение может иметь приложения, являющиеся его неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись) и содержащие иную информацию, предусмотренную настоящим Регламентом.