Приложение N 5. Форма заявки на поставку диагностических средств, применяемых в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Форма

заявки на поставку диагностических средств, применяемых

в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных

вирусами иммунодефицита человека, в учреждения

государственной и муниципальной

систем здравоохранения

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области здравоохранения (руководитель

ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА

России, РАМН, заместитель Министра

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации)

___________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(дата)

М.П.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской │

│Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба │

│по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, │

│Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия │

│медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие │

│медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и │

│социального развития Российской Федерации (далее - орган │

│исполнительной власти) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель │

│бюджетных средств): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),│

│оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития │

│России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН, или учреждения │

│здравоохранения субъекта Российской Федерации): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН/КПП учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОКАТО учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место поставки диагностических средств, применяемых в целях выявления │

│лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, телефон, факс, │

│e-mail: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐