Приложение N 7. Форма заявки на поставку оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Форма

заявки на поставку оборудования и расходных материалов

для неонатального скрининга в учреждения государственной

и муниципальной систем здравоохранения

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области здравоохранения (руководитель

ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА

России, РАМН, заместитель Министра

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации)

___________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(дата)

М.П.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,│

│Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в │

│сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное │

│медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а │

│также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, │

│подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития │

│Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель │

│бюджетных средств): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),│

│оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития │

│России, ФМБА России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта │

│Российской Федерации): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН/КПП учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОКАТО учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место поставки оборудования и расходных материалов для неонатального │

│скрининга, телефон, факс, e-mail: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┐

│ N │ Наименование │ Количество │Число детей,│ Число │ Ожидаемое │Переходящий │

│п/п│ оборудования и │оборудования│ родившихся │новорожденных,│ число │ остаток │

│ │расходных материалов│ (единицы) │за прошедший│обследованных │новорожденных│ количества │

│ │ │и расходных │ год (тыс. │ за прошедший │ (тыс. чел.) │ наборов │

│ │ │ материалов │ чел.) │ год (тыс. │ │ расходных │

│ │ │(количество │ │ чел.) │ │ материалов │

│ │ │ наборов) │ │ │ │с прошедшего│

│ │ │ │ │ │ │ года │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 1 │Наборы реагентов для│ │ │ │ │ │

│ │определения 17- │ │ │ │ │ │

│ │гидрокси- │ │ │ │ │ │

│ │прогестерона в сухих│ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │адреногенитального │ │ │ │ │ │

│ │синдрома) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 2 │Наборы реагентов для│ │ │ │ │ │

│ │определения │ │ │ │ │ │

│ │галактозы в сухих │ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │галактоземии) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 3 │Наборы реагентов для│ │ │ │ │ │

│ │определения │ │ │ │ │ │

│ │иммунореактивного │ │ │ │ │ │

│ │трипсина в сухих │ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │муковисцидоза) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 4 │Многофункциональная │ │ │ │ │ │

│ │автоматизированная │ │ │ │ │ │

│ │комплектная │ │ │ │ │ │

│ │лаборатория │ │ │ │ │ │

│ │(многофункциональный│ │ │ │ │ │

│ │анализатор - для │ │ │ │ │ │

│ │измерений │ │ │ │ │ │

│ │флюоресценции, │ │ │ │ │ │

│ │адсорбции, │ │ │ │ │ │

│ │флюоресценции с │ │ │ │ │ │

│ │разрешением во │ │ │ │ │ │

│ │времени) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 5 │Комплект устройств, │ │ │ │ │ │

│ │обеспечивающих │ │ │ │ │ │

│ │подготовительный │ │ │ │ │ │

│ │этап постановки │ │ │ │ │ │

│ │методик массового │ │ │ │ │ │

│ │обследования │ │ │ │ │ │

│ │новорожденных детей │ │ │ │ │ │

│ │на наследственные │ │ │ │ │ │

│ │заболевания │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 6 │Тандемный масс- │ │ │ │ │ │

│ │спектрометр в │ │ │ │ │ │

│ │комплекте с наборами│ │ │ │ │ │

│ │реагентов для │ │ │ │ │ │

│ │подтверждающей │ │ │ │ │ │

│ │диагностики │ │ │ │ │ │

│ │наследственных │ │ │ │ │ │

│ │заболеваний │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 7 │Комплекс │ │ │ │ │ │

│ │оборудования и │ │ │ │ │ │

│ │расходных материалов│ │ │ │ │ │

│ │для молекулярно- │ │ │ │ │ │

│ │генетического │ │ │ │ │ │

│ │анализа │ │ │ │ │ │

│ │наследственных │ │ │ │ │ │

│ │заболеваний │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 8 │Прибор система для │ │ │ │ │ │

│ │подтверждения │ │ │ │ │ │

│ │диагноза │ │ │ │ │ │

│ │муковисцидоза у │ │ │ │ │ │

│ │новорожденных и │ │ │ │ │ │

│ │детей раннего │ │ │ │ │ │

│ │возраста │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┘

Примечания:

1. При отсутствии потребности в оборудовании и расходных материалов

(графа 2) в графах 3 следует написать "нет потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество

расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа

новорожденных.

3. В случае если субъект Российской Федерации не проводит самостоятельно

обследование новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект

Российской Федерации, где проводится обследование новорожденных данного

субъекта Российской Федерации, графы 4, 5, 6 пунктов 1, 2, 3 заполняются

в обязательном порядке.

4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в

текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,

выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и

гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через

информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу:

http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития

медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития

России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и

технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.

Исполнитель ____________________ ____________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Телефон, факс ____________________________________________________

e-mail ____________________________________________________