Приложение N 8. Форма заявки на поставку оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Форма

заявки на поставку оборудования и расходных материалов

для аудиологического скрининга в учреждения государственной

и муниципальной систем здравоохранения

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области здравоохранения (руководитель

ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА

России, РАМН, заместитель Министра

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации)

___________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(дата)

М.П.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,│

│Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в │

│сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное │

│медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а │

│также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, │

│подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития │

│Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель │

│бюджетных средств): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),│

│оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития │

│России, ФМБА России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта │

│Российской Федерации): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН/КПП учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОКАТО учреждения-получателя: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место поставки оборудования и расходных материалов для неонатального │

│скрининга, телефон, факс, e-mail: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┬───────────┬────────────┐

│ N │ Наименование оборудования │ Количество │ В т.ч. │ В т.ч. │ В т.ч. │

│п/п│ │оборудования│родильному дому│ детской │ центрам │

│ │ │ (шт.) │ (отделению), │поликлинике│реабилитации│

│ │ │ │перинатальному │ │ слуха │

│ │ │ │ центру │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1 │Прибор для регистрации вызванной│ │ │ │ │

│ │отоакустической эмиссии │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤

│ 2 │Прибор - система регистрации │ │ │ │ │

│ │вызванных слуховых потенциалов │ │ │ │ │

│ │мозга, комбинированная, с │ │ │ │ │

│ │модулем регистрации │ │ │ │ │

│ │отоакустической эмиссии │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤

│ 3 │Импедансный аудиометр │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┴───────────┴────────────┘

Примечания:

1. При отсутствии потребности в оборудовании (графа 2) в графах 3, 4, 5,

6 следует написать "нет потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц

оборудования по графам 4, 5, 6.

3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в

текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,

выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна предоставляться

через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу:

http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития

медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития

России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной

и технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.

Исполнитель ____________________ ____________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Телефон, факс ____________________________________________________

e-mail ____________________________________________________