Приложение 5. Заказ-заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Приложение 5

Регистрационный номер

организации _________

Заказ-заявка

на поставку источников ионизирующего излучения

1. Наименование и почтовый адрес поставщика ______________________

__________________________________________________________________

2. Наименование и почтовый адрес заказчика _______________________

__________________________________________________________________

3. Наименование организации, для которой производится заказ ______

__________________________________________________________________

4. Предмет заказа ________________________________________________

┌──────┬────┬─────┬────┬─────────────────────────────────────┬──────┬────┐

│Наиме-│Еди-│Ак- │Ко- │ В том числе по месяцам │Общее │Сум-│

│нова- │ница│тив- │ли- │ │коли- │ма, │

│ние │из- │ность│чес-│ │чест- │руб.│

│источ-│ме- │еди- │тво │ │во на │ │

│ника │ре- │ницы │еди-│ │год │ │

│ │ния │ │ниц │ │(ак- │ │

│ │ │ │на │ │тив- │ │

│ │ │ │год │ │ность)│ │

├──────┼────┼─────┼────┼─┬──┬───┬──┬─┬──┬───┬────┬──┬─┬──┬───┼──────┼────┤

│ │ │ │ │I│II│III│IV│V│VI│VII│VIII│IX│X│XI│XII│ │ │

├──────┼────┼─────┼────┼─┼──┼───┼──┼─┼──┼───┼────┼──┼─┼──┼───┼──────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴────┴─────┴────┴─┴──┴───┴──┴─┴──┴───┴────┴──┴─┴──┴───┴──────┴────┘

Итого ____________________________________________________________

Примечания _______________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Гарантии оплаты _______________________________________________

"__" _______________ г. Руководитель организации _________________

Главный бухгалтер ______________________

Главный государственный санитарный врач __________________________

М.П. "__" _______________ г.

6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых

поставках)

7. Дата отправки источников Дата получения источников

заказчику "__" _________ г. заказчиком "__" __________ г.

Исполнено в 4 экз.:

экз. N 1, 2 - поставщику

экз. N 3 - ЦГСЭН

экз. N 4 - заказчику.