Приложение № 2
к Приказу ФМБА России
от 16.02.2010 № 66
Форма заявления
о переоформлении свидетельства об аккредитации
В  
(ФМБА России и территориальные органы ФМБА России)
на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России.
1. От  
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер, дата выдачи,

срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица

или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта,
экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а)  
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования

или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества

эксперта или места его жительства)
б)  
(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте а) пункта 3 настоящего заявления)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица

или фамилия, имя и отчество гражданина)
5. Место нахождения (жительства)  

и места осуществления деятельности  

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте б) пункта 3 настоящего заявления)

7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

от “		”		20		г.	

8. Заявление составлено “		”		20		г.	М.П.	

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)