ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

В _____________________________________________________________________

(ФМБА России или территориальные органы ФМБА России)

на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России.

1. От _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано

свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а) ____________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

___________________________________________________________________________

изменение ее наименования или места нахождения либо изменение

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) ____________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

___________________________________________________________________________

4. Информация о заявителе:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте а) пункта 3

настоящего заявления)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

5. Место нахождения (жительства) ______________________________________

___________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте б) пункта 3

настоящего заявления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

от "__" ________ 20__ г.

8. Заявление составлено "__" ________ 20__ г. М.П.

_________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического юридического лица или руководителя юридического

лица) представителя лица или представителя

юридического лица, юридического лица,

гражданина) гражданина)