Форма № П-19г
СОГЛАСОВАНО	УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России	Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. № ОР-1-21/3976	от 14 октября 2002 г. № 737
АКТ №		
об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожном вагоне
в бочках с проводником

Организация (отправитель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Железнодорожный вагон №  

Транспортная железнодорожная накладная
№		от “		”		200		г.	
Отгружено  
(наименование продукции)
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
(цифрами)

(прописью)
Место и способ определения объема винопродукции

(номер весов, кем и когда выдано

удостоверение госповерителя, срок действия)

Спецификация на бочки с винопродукцией №  

от “		”		200		г. прилагается	
Пробы поставщика  

(количество бутылок, их вместимость, как опечатаны, кому вручены)
Проводник  
(фамилия, инициалы,

номер командировочного удостоверения и номер паспорта,

кем выдан, дата выдачи)
Характеристика отгружаемой продукции
Содержание этилового спирта		% об.	

Массовая концентрация сахаров		г/дм3	

Титруемая кислотность		г/дм3		

Сертификат №		от “		”		200		г.	
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отгрузку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Винопродукцию и пробы для сопровождения принял
проводник				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	

Организация (получатель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Приемку производил
Начальник цеха (мастер-винодел)  

Специалист лаборатории ТХМК  

Сдавал проводник  
(фамилия, инициалы)
Командировочное удостоверение
№		от “		”		200		г.	
Проводником представлены следующие
сопроводительные документы
Акт отгрузки №		от “		”		200		г.	

Сертификат №		от “		”		200		г.	
Проводником доставлены и сданы пробы поставщика
в количестве		бут., вместимостью		л, опечатанные	

(описать подробно)
Состояние и маркировка бочкотары  

В наличии в вагоне оказалось и принято следующее количество бочек  

Перед сливом отобрана проба в количестве		л	
Акт отбора проб прилагается
Место и способ определения объема винопродукции

(номер весов, кем и когда выдано

удостоверение госповерителя, срок действия)
Фактически принято
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Приемку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Сдал проводник				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.