Форма № П-19б
СОГЛАСОВАНО	УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России	Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. № ОР-1-21/3976	от 14 октября 2002 г. № 737
АКТ №		
об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожной цистерне
(автоцистерне) с проводником (водителем-экспедитором)

Организация (отправитель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Железнодорожная цистерна (автоцистерна)  

(регистрационный номер, тип, паспорт госповерителя)
Транспортная накладная
№		от “		”		200		г.	
Отгружено  
(наименование продукции)
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
(цифрами)

(прописью)
Место и способ определения объема винопродукции

(номера и вместимость мерников, кем и когда выдано

удостоверение госповерителя, срок действия)

Акт налива винопродукции №  

от “		”		200		г. прилагается	
Пробы поставщика  

(количество бутылок, их вместимость, как опечатаны, кому вручены)
Сертификат №		от “		”		200		г.	
Проводник  
(фамилия, инициалы, номер командировочного

удостоверения, серия и номер паспорта, кем выдан и дата выдачи)
Характеристика отгружаемой продукции
Содержание этилового спирта		% об.	

Массовая концентрация сахаров		г/дм3	

Титруемая кислотность		г/дм3		

Сертификат №		от “		”		200		г.	
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отгрузку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	

Организация (получатель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Железнодорожная цистерна (автоцистерна)  

(регистрационный номер, тип, паспорт госповерителя)
Транспортная накладная
№		от “		”		200		г.	
Приемку производил
Начальник цеха (мастер-винодел)  

с участием специалиста лаборатории ТХМК  

Командировочное удостоверение №		от		,	
выданное  

Сдавал проводник  

Командировочное удостоверение №		от		,	
выданное  

Проводником предъявлены следующие
сопроводительные документы
Акт отгрузки №		от “		”		200		г.	

Сертификат №		от “		”		200		г.	
Проводником доставлены и сданы пробы поставщика
в количестве		бутылок вместимостью		л,	
опечатанные  
(описать подробно)
Согласно отметкам в железнодорожной накладной
цистерна отправлена со ст.		“		”		200		г.	

Прибыла на станцию		“		”		200		г.	

Предоставлена для слива проводником “		”		200		г.	

Приемка начата “		”		200		г. в		ч		мин.	

Из цистерны отобрана средняя проба в количестве		л	

(номера и вместимость мерников, дата выдачи

удостоверения госповерителя, кем выдано, срок действия)
В результате пропуска через мерник оказалось
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Приемку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.