Форма № П-19а
СОГЛАСОВАНО	УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России	Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. № ОР-1-21/3976	от 14 октября 2002 г. № 737
АКТ №		
об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожной цистерне
(автоцистерне) без проводника (водителя-экспедитора)

Организация (отправитель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Железнодорожная цистерна (автоцистерна)  

(регистрационный номер, тип, паспорт госповерителя)
Транспортная накладная
№		от “		”		200		г.	
Отгружено  
(наименование продукции)
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
(цифрами)

(прописью)
Место и способ определения объема винопродукции

(номера и вместимость мерников, кем и когда выдано

удостоверение госповерителя, срок действия)
Акт налива винопродукции №  

от “		”		200		г. прилагается	
Пробы поставщика  

(количество бутылок, их вместимость, как опечатаны, кому вручены)
Железнодорожная цистерна (автоцистерна) опечатана
пломбами в количестве		шт., имеющими	
одинаковый оттиск
а) с одной стороны  

б) с другой стороны  

Характеристика отгружаемой продукции
Содержание этилового спирта		% об.	

Массовая концентрация сахаров		г/дм3	

Титруемая кислотность		г/дм3		

Сертификат №		от “		”		200		г.	
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отгрузку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	

Организация (получатель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Комиссия в составе
Начальник цеха  

Специалист лаборатории ТХМК  

(место работы и должность)
Согласно транспортной накладной цистерна отправлена
со станции
	“		”		200		г.	

Прибыла на станцию		“		”		200		г.	

Выдана железной дорогой “		”		200		г.	

Акт отгрузки №		от “		”		200		г.	

Сертификат №		от “		”		200		г.	
Знаки обеспечения сохранности, нанесенные
отправителем на цистерну, оказались  

Исправность цистерны  

Цистерна вскрыта и приемка начата “		”		200		г.	

в		ч		мин.	
Из прибывшей цистерны отобрана проба в количестве
	л	
Акт отбора проб прилагается
Место и способ определения объема винопродукции

(номера и вместимость мерников, дата выдачи

удостоверения госповерителя, кем выдано, срок действия)
В результате пропуска через мерник оказалось
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	

Всего принято				дкл	
	(прописью)		(цифрами)		
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Приемку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.