Приложение № 5
к Положению о лицензировании деятельности биржевых посредников и биржевых брокеров, заключающих в биржевой торговле договоры, являющиеся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

Исх. №  

от “		”		20		г.	

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти в области
финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на заключение биржевым посредником
в биржевой торговле договоров, являющихся производными
финансовыми инструментами, базисным активом которых является
биржевой товар

(полное наименование лицензиата на русском языке в соответствии с учредительными документами)

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;
орган, осуществляющий государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер
налогоплательщика; код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения основного
государственного регистрационного номера; наименование органа,
присвоившего основной государственный регистрационный номер)

(местонахождение соискателя лицензии)

(почтовый адрес соискателя лицензии)

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции)
единоличного исполнительного органа)

(телефон, факс, адрес электронной почты)

(номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка)
просит переоформить лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар, в связи с  	.
(указывается причина переоформления лицензии)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
			
(наименование документа)		(количество листов)	

(наименование документа)		(количество листов)	

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность
(исполняющего функции) единоличного исполнительного органа)		(подпись)	
М.П.