Приложение № 4
к Положению о лицензировании деятельности биржевых посредников и биржевых брокеров, заключающих в биржевой торговле договоры, являющиеся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера  

2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:
место жительства  

почтовый адрес  

фактический адрес  

номер телефона  

номер факса  

адрес электронной почты  	.

3. Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве индивидуального предпринимателя:
дата государственной регистрации  

регистрационный номер  

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию  

	.

4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН  

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого брокера на налоговый учет  

	.

5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО  

СООГУ (ОКОГУ)  

СОАТО (ОКАТО)  

ОКВЭД  

6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка  

местонахождение банка  

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)  

номер счета  	.

7. Виды деятельности, на осуществление которых у биржевого брокера имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию):

	.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
Дата составления настоящей анкеты  
(день, месяц, год)
Соискатель лицензии				
	(подпись)		(ф.и.о.)