Приложение № 3
к Положению о лицензировании деятельности биржевых посредников и биржевых брокеров, заключающих в биржевой торговле договоры, являющиеся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

Исх. №  

от “		”		20		г.	

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти в области
финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,
базисным активом которых является биржевой товар

(ф.и.о. соискателя лицензии)

(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))

(идентификационный номер налогоплательщика)

(адрес места регистрации соискателя лицензии)

(адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес))

(телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)
просит выдать лицензию на заключение биржевым брокером в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар,

(ф.и.о. соискателя лицензии в дательном падеже)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
			
(наименование документа)		(количество листов)	

(наименование документа)		(количество листов)	

(ф.и.о.)		(подпись)