Приложение № 1
к Положению о лицензировании деятельности биржевых посредников и биржевых брокеров, заключающих в биржевой торговле договоры, являющиеся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

Исх. №  

от “		”		20		г.	

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти в области
финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,
базисным активом которых является биржевой товар

(полное наименование заявителя на русском языке в соответствии с учредительными документами)

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер; орган,

осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения основного государственного

регистрационного номера; наименование органа, присвоившего основной государственный регистрационный номер)

(местонахождение заявителя)

(почтовый адрес заявителя)

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции) единоличного исполнительного органа)

(телефон, факс, адрес электронной почты)

(номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка)
просит выдать лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
			
(наименование документа)		(количество листов)	

(наименование документа)		(количество листов)	

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность
(исполняющего функции) единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(подпись)	
М.П.