Приложение № 2
к Положению о лицензировании деятельности биржевых посредников и биржевых брокеров, заключающих в биржевой торговле договоры, являющиеся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 12.08.2011 № 670)
АНКЕТА
1. Сведения общего характера:
1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:
полное  

сокращенное  

2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:
местонахождение  

почтовый адрес  

фактический адрес  

номер телефона  

номер факса  

адрес электронной почты  

3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:
дата государственной регистрации  

регистрационный номер  

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4) сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН  

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого посредника на налоговый учет  

5) коды общероссийских классификаторов:
ОКПО  

СООГУ (ОКОГУ)  

СОАТО (ОКАТО)  

ОКВЭД  

КФС (ОКФС)  

КОПФ (ОКОПФ)  

6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка  

местонахождение банка  

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)  

номер счета  

7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая информацию об их адресах (местах нахождения)  

8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого посредника (указываются в точном соответствии с уставом биржевого посредника)  

9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию)  

10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:
размер уставного капитала (в соответствии с уставом)  

размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)

проводились ли ранее в отношении биржевого посредника процедуры банкротства

11) сведения об аудиторской организации (аудиторе)*:
наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора)  

почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)  

фактический адрес аудиторской организации (аудитора)  

	.

2. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом биржевого посредника:
1) фамилия, имя, отчество  

2) дата и место рождения  

3) гражданство  

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)  

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6) места работы за последние пять лет (наименование организации, должности)

7) дата принятия на работу к биржевому посреднику  

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)  

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)

	.

3. Сведения о сотрудниках биржевого посредника, осуществляющих ведение внутреннего учета совершаемых в биржевой торговле биржевых сделок, и о контролерах:
1) фамилия, имя, отчество  

2) дата и место рождения  

3) гражданство  

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)  

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6) дата принятия на работу в организацию-соискатель  

7) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе  

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)  

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)

	.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
Дата составления настоящей анкеты  
(день, месяц, год)
Руководитель соискателя лицензии				
	(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.