Приложение № 2
к Положению о лицензировании
товарных бирж на территории
Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 12.08.2011 № 670)
АНКЕТА
I. Сведения общего характера
1. Фирменное наименование соискателя лицензии (товарной биржи):
1) на русском языке:
полное  

сокращенное  

2) на английском языке:
полное  

сокращенное  

2. Сведения об адресах и телефонах соискателя лицензии (товарной биржи):
1) место нахождения  

2) почтовый адрес  

3) фактический адрес  

4) телефон  

5) факс  

6) адрес электронной почты  

3. Сведения о государственной регистрации соискателя лицензии (товарной биржи):
1) дата государственной регистрации  

2) регистрационный номер  

3) наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4. Сведения о постановке на налоговый учет:
1) ИНН  

2) наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя лицензии (товарной биржи) на налоговый учет

5. Коды общероссийских классификаторов:
1) ОКПО  

2) СООГУ (ОКОГУ)  

3) СОАТО (ОКАТО)  

4) ОКВЭД  

5) КФС (ОКФС)  

6) КОПФ (ОКОПФ)  

6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
1) полное наименование банка  

2) место нахождения банка  

3) тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)  

4) номер счета  

7. Перечень филиалов и представительств соискателя лицензии (товарной биржи), включая их адреса (места нахождения)  

8. Цели деятельности соискателя лицензии (товарной биржи), виды деятельности соискателя лицензии (товарной биржи)  

(указываются в соответствии с уставом соискателя лицензии (товарной биржи))
9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя лицензии (товарной биржи) имеются лицензии  
(вид деятельности, дата выдачи и срок действия лицензии,

ее номер, наименование органа, выдавшего лицензию)
10. Сведения о финансовом состоянии соискателя лицензии (товарной биржи):
1) размер уставного капитала (в соответствии с уставом)  

2) размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)

3) проводились ли ранее в отношении товарной биржи процедуры банкротства  

11. Сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой заключен договор на проведение аудиторских проверок, либо аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку:
1) наименование аудиторской организации  
(фамилия, имя, отчество аудитора,
составившего аудиторское заключение)
3) почтовый адрес аудиторской организации  

4) фактический адрес аудиторской организации  

12. Сведения о лицах, владеющих 5 и более процентами уставного (складочного) капитала соискателя лицензии (товарной биржи):
1) для юридических лиц:
наименование юридического лица  

адрес государственной регистрации  

фактический адрес  

доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии (товарной биржи)  

основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом  

2) для физических лиц:
фамилия, имя, отчество  

гражданство  

доля в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии (товарной биржи)  

места работы  
(наименование организации, должность)
13. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель лицензии (товарная биржа):
1) наименование юридического лица  

2) адрес государственной регистрации  

3) фактический адрес  

4) доля  соискателя лицензии (товарной биржи) в уставном (складочном) капитале этого юридического лица  

5) основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом  

II. Сведения об органах управления соискателя лицензии (товарной биржи)
1. Сведения о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя лицензии (товарной биржи):
1) фамилия, имя, отчество  

2) дата и место рождения  

3) гражданство  

4) паспортные данные  
(серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего паспорт, место регистрации)
5) образование  
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6) места работы за последние 5 лет  
(наименование организации, должность)
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)  

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях  

(наименование организации, должность)
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц  

(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)
2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя лицензии (товарной биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в состав коллегиального исполнительного органа, указывается следующая информация:
1) фамилия, имя, отчество  

2) дата и место рождения  

3) гражданство  

4) паспортные данные  
(серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего паспорт, место регистрации)
5) образование  
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6) места работы за последние 5 лет  
(наименование организации, должность)
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)  

8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на товарной бирже)

9) сведения о работе по совместительству в иных организациях  

(наименование организации, должность)
10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц  

(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)
3. Информация о совете директоров (наблюдательном совете) соискателя лицензии (товарной биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в состав совета директоров (наблюдательного совета), указывается следующая информация:
1) фамилия, имя, отчество  

2) дата и место рождения  

3) гражданство  

4) паспортные данные  
(серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего паспорт, место регистрации)
5) образование  
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6) места работы за последние 5 лет  
(наименование организации, должность)
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)  

8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на товарной бирже)

9) сведения о работе по совместительству в иных организациях  

(наименование организации, должность)
10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц  

(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)
Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ,  

Руководитель соискателя лицензии (товарной биржи) или иное уполномоченное лицо соискателя лицензии (товарной биржи)				
	(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.