Приложение N 18. Справка об обстоятельствах ранения, контузии, травмы, увечья

Уголовный штамп

воинской части

(учреждения)

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ, ТРАВМЫ, УВЕЧЬЯ

__________________________________________________________________

(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

год рождения)

"__" __________ 19__ г. получил __________________________________

(указать вид, характер и

__________________________________________________________________

локализацию ранения, травмы, контузии, увечья)

при (во время) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать обстоятельства и причину, при которых получено ранение,

травма, контузия, увечье: при выполнении боевого, служебного

задания, приказа, распоряжения командира, обязанностей военной

службы, гражданского долга; на занятиях по боевой, физической

подготовке; при обслуживании и ремонте техники, выполнении

строительных, хозяйственных и прочих работ; при нарушении

требований общевоинских уставов Вооруженных Сил СССР, приказов,

наставлений, руководств и инструкций, в том числе по технике

безопасности; во внеслужебное время при обстоятельствах, не

связанных с выполнением приказа, распоряжения, служебного задания

командира; в отпуске, в самовольной отлучке из части или с места

службы; при обстоятельствах, связанных с употреблением алкоголя,

наркотиков и т. д.)

Выдана для представления ______________________________________

(наименование учреждения,

__________________________________________________________________

организации, куда представляется справка)

М.П.

Командир (начальник) ______________________________

(подпись, фамилия и инициалы)