1. Организация проведения проверок

1.1. Проверки осуществляются в соответствии с планом работы контрольно-ревизионного отдела, утвержденным руководителем территориального фонда ОМС, либо во внеплановом порядке на основании информации о нарушении в использовании средств обязательного медицинского страхования, либо по результатам анализа данных отчетности, по представлению Федерального фонда ОМС и государственных органов управления, а также по иным основаниям.

1.2. Проверки проводятся на основании приказа исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования (Приложение N 1). В составе комиссии (группы) по проверке, помимо работников территориального фонда, могут участвовать представители Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ассоциаций страховых медицинских организаций, других заинтересованных организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.

1.3. Для проведения проверок страховых медицинских организаций председателю комиссии (руководителю группы) и ее членам при проверке необходимо иметь следующие документы:

- поручение на проверку, подписанное исполнительным директором территориального фонда (Приложение N 2);

- служебное удостоверение;

- план проведения проверки, составленный в соответствии с ее целями.

1.4. Страховая медицинская организация извещается о дате проведения плановой проверки и подготовке требуемой для проверки документации за 10 дней до ее начала. Страховая медицинская организация уведомляется о проведении внеплановой проверки за три дня до начала ее проведения.

1.5. Проверку работы страховых медицинских организаций необходимо начинать с изучения условий договора о финансировании ОМС, проведения анализа учетно-отчетной документации, представляемой страховщиками территориальному фонду ОМС (его филиалам), изучения материалов предыдущих проверок, включая материалы аудиторской проверки, ревизионных комиссий и налоговой службы, принятых мер по устранению выявленных нарушений, обобщения их результатов и определения конкретных задач проверки. В ходе проверок особое внимание следует обратить на соблюдение страховыми медицинскими организациями договорных обязательств и требований действующего законодательства Российской Федерации, регулирующего взаимоотношения сторон, участвующих в обязательном медицинском страховании.

1.6. При проверке целесообразно обращать внимание на положительный опыт работы страховой медицинской организации с целью его дальнейшего обобщения территориальным фондом ОМС и ознакомления с ним других страховых медицинских организаций.

1.7. При выявлении фактов нарушений использования средств ОМС и несоблюдения договорных обязательств СМО необходимо об этом информировать руководителя СМО для принятия в ходе проверки необходимых мер к устранению выявленных недостатков и нарушений, возмещений причиненного ущерба.

Подведение итогов проверки страховой медицинской организации изложено в разделе 4.