Приложение N 1. Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (Отчетная форма N 1-грипп)

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 5 февраля 2010 г. N 63

См. данную форму в MS-Excel.

____________________________ Медицинская документация

(наименование медицинской Отчетная форма N 1-грипп

организации) Утверждена Приказом

____________________________ Министерства здравоохранения

(адрес, телефон) и социального развития

Российской Федерации

от 5 февраля 2010 г. N 63

________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о заболеваемости гриппом и острыми

респираторными вирусными инфекциями за период

с __ ____________ 20__ по __ ____________ 20__

┌───────────────┬──────┬────────┬───────────┬────────┬───────────┬──────────┬───────────┬───────┬───────────┬────────┬───────────┐

│ Наименование │ N │Число │ В том │Число │ В том │Из числа │ В том │ Число │ В том │ Число │ В том │

│ │строки│заболев-│ числе │заболев-│ числе │заболевших│ числе │умерших│ числе │умерших │ числе │

│ │ │ших - ├──────┬────┤ших за ├──────┬────┤за отчет- ├──────┬────┤- всего├──────┬────┤ за ├──────┬────┤

│ │ │всего │бере- │дети│отчетный│бере- │дети│ный период│бере- │дети│ │бере- │дети│отчетный│бере- │дети│

│ │ │ │менные│0 - │период -│менные│0 - │госпитали-│менные│0 - │ │менные│0 - │ период │менные│0 - │

│ │ │ │ │ 17 │всего │ │ 17 │зировано -│ │ 17 │ │ │17 │ │ │ 17 │

│ │ │ │ │лет │ │ │лет │всего │ │лет │ │ │лет │ │ │лет │

├───────────────┼──────┼────────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┼───────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│Грипп │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в том числе │1.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лабораторно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ подтвержденный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ A/H1N1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ОРВИ │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴──────┴────────┴──────┴────┴────────┴──────┴────┴──────────┴──────┴────┴───────┴──────┴────┴────────┴──────┴────┘

"__" _______________ ____ г.

___________________________ Руководитель ____________ ______________

(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка

исполнителя) подписи)