Приложение N 4. Лист учета времени выездной проверки, осуществляемой специалистами регионального управления ФМБА России

Приложение N 4

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 25 декабря 2009 г. N 1038н

См. данную форму в MS-Excel.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Наименование учреждения

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса, электронный адрес)

Лист учета времени выездной проверки, осуществляемой

специалистами регионального управления N __ ФМБА России

в ____________________________________________

Наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя

┌────────┬────────┬───────────┬─────────┬─────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ Дата │ Время │ Время │Продолжи-│Наименование │ФИО, должность │ Подпись │ Подпись │

│проверки│ начала │ окончания │тельность│ объекта, │представителя │ представителя │ специалиста │

│ │проверки│ проверки │проверки │ адрес │юр. лица/ИП, │ юр. лица/ИП, │ регионального │

│ │ │ │ │ места │присутствовав- │присутствовавшего│(межрегионального)│

│ │ │ │ │осуществления│шего при про- │ при проверке │ управления │

│ │ │ │ │ проверки │верке │ │ │

├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┴────────┴───────────┼─────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ Итого часов │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴─────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

Руководитель группы

специалист регионального

(межрегионального) управления

N ______ ФМБА России ________________ ______________

подпись Ф.И.О.