Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 30.12.2009 № 1045н
Учетная документация
Учетная форма № 59-НСП/у
		Утверждена Приказом	
(наименование медицинской 		Минздравсоцразвития России	
		от 30 декабря 2009 г. № 1045н	
организации)			
			
(адрес, телефон)		Представляется в государственную	
		инспекцию труда в субъекте	
		Российской Федерации по месту нахождения медицинской организации	
Извещение
о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию
1. Ф.И.О. пострадавшего:  

2. Пол: М 1		, Ж 2		

3. Дата рождения:				.				.								
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
самостоятельно	1		,	доставлен машиной
скорой помощи	2		,	доставлен работодателем
(его представителем)	3		
5. Место работы пострадавшего:  

(название, адрес организации)
6. Дата обращения в медицинскую организацию:				.				.								

7. Время обращения в медицинскую организацию:				-				

8. Дата происшедшего несчастного случая:				.				.								

9. Время происшедшего несчастного случая:				-				
10. Диагноз при обращении:  

	, код диагноза по МКБ-10										
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая:

“		”		200		г.				
(дата заполнения извещения)	(подпись)		(фамилия, должность медицинского работника, составившего извещение)