Приложение № 1
к Методическим рекомендациям 
о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий
(в ред. Постановлений ЦИК России
от 05.12.2012 № 152/1138-6, 
от 16.01.2013 № 156/1173-6,
от 26.03.2014 № 223/1435-6,
от 10.06.2015 № 286/1680-6,
от 23.03.2016 № 329/1874-6)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ 
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ 
В СОСТАВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, 
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, 
ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
В  
(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)
от гражданина Российской Федерации  	,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного  
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав  
(наименование избирательной комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом  
(наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”, Закона 	,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						, место рождения		,	
	(число)		(месяц)		(год)				
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

		,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи,
наименование выдавшего органа))
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются
	,
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
	,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)  	.

(подпись)

(дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона “О персональных данных” в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на
	,
(наименование избирательной комиссии/представительного органа муниципального образования)
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, в средствах массовой информации.

(подпись)

(дата)