Приложение № 24
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене и по исполнению государственной функции по учету паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
Форма № 24П
СПРАВКА
Гр.  		обратился(лась) с заявлением об утрате

паспорта и сообщил(а) следующие данные:
Фамилия		Имя		Отчество		

Дата рождения		Место рождения		

Гражданство  

Семейное положение  

Место жительства (пребывания)  

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт  

Сведения об утраченном паспорте: серия		№		
выдан  
(наименование подразделения)
Выдано временное удостоверение личности серии		№		

сроком до	“		”		20		г., продлено до	“		”		20		г.	
Подпись сотрудника,
составившего справку  

“		”		20		г.