1.  
(фамилия, имя, отчество)
2.  
(дата и место рождения)

3. Сведения о наличии загранпаспорта  

4. Образование  
(наименование учебного

заведения, когда окончил)
5. Домашний адрес  

6. Дополнительные отметки  

Форма 1
КАРТОЧКА

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)	

(учетный номер карточки по журналу)
М.П.
Фотография  
(фамилия и инициалы)
и данные, указанные в карточке, удостоверяются.
Руководитель режимно-секретного подразделения

(подпись)
“		”		20		г.	

10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для отказа в допуске  

11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети старше 14 лет).
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень
родства	Дата рождения	Примечание	

					

					

					

					

7. Данные о проведении проверочных мероприятий органами безопасности.
Проверка по		форме произведена.	

(подпись)
№		“		”		20		г.	
М.П.
Особые отметки

М.П.
Проверка по		форме произведена.	

(подпись)
№		“		”		20		г.	
М.П.
Особые отметки

М.П.

8. Распоряжение о допуске:
Допустить  
(фамилия и инициалы)
к работам и документам по		форме.	
Руководитель организации  
(подпись)
“		”		20		г.	
М.П.
Прекратить допуск  
(фамилия и инициалы)
Руководитель организации  
(подпись)
“		”		20		г.	
М.П.
Допустить  
(фамилия и инициалы)
к работам и документам по		форме.	
Руководитель организации  
(подпись)
“		”		20		г.	
М.П.
Прекратить допуск  
(фамилия и инициалы)
Руководитель организации  
(подпись)
“		”		20		г.	

9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска:
№ п/п	Наименование организации, юридический адрес	Занимаемая должность (подразделение)	№ и дата приказа о приеме	№ и дата приказа об увольнении	Примечание	

						

						

						

						

						
Пояснение. Заполнение карточки от руки не допускается.