Приложение № 10
к Административному регламенту (п. 50)
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

(руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи удостоверения личности моряка)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(дата и место рождения, гражданство)
особые приметы  

работающего  
(наименования должности и судна, судовладелец)

Прошу выдать ранее оформленное УЛМ № RUS  	
(указать номер)

(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)
Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

“		”		20		г.				
	(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(или об отказе в выдаче УЛМ)
Выдачу удостоверения личности моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное зачеркнуть).
Выдано (оформлено) УЛМ (ненужное зачеркнуть)	№ RUS		“		”		20		г.	
		(указать номер)				(дата выдачи)				

(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
(дата)
УЛМ действительно до	“		”		20		г.	

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ №		порядковый №