Приложение № 2
к Административному регламенту (п. 15)

(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление на согласование)
Исх. №		от		20		г.	Место	
							для фотографии	
							(заверяется печатью)	
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка
1. Фамилия, имя, отчество  

(указать фамилию, имя, отчество, если они изменялись, когда и где)
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)  
(индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство  

7. Гражданство другого государства (указать, если имеется)  

8. Основной документ, удостоверяющий личность  
(паспорт, вид на жительство в Российской Федерации)
серия		номер		выдан “		”		20		г.	

(указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии		№		

выдан	“		”		20		г.	

(указать, кем выдан)
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:
Месяц и год	Должность и место работы 	Местонахождение (адрес) 	
поступления	увольнения	с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	предприятия, организации, войсковой части	

Оборотная сторона анкеты-заявления
Месяц и год	Должность и место работы 	Местонахождение (адрес) 	
поступления	увольнения	с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	предприятия, организации, войсковой части	

				

				

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность, трудовой книжкой и мореходной книжкой.
“		”		20		г.			
							(подпись, инициалы, фамилия руководителя организации или кадрового подразделения, телефон)	
М.П.
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
“		”		20		г.		
			(дата)					
(подпись заявителя)
Я,  		разрешаю использование

своих персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с использованием удостоверения личности моряка.
“		”		20		г.		
			(дата)					
(подпись заявителя)
Дата приема документов	“		”		20		г.	Регистрационный №		

(должность лица, принявшего анкету-заявление)		(подпись, фамилия, инициалы)	

Выдано удостоверение личности моряка № RUS		“		”		20		г.	
	(указать номер)		(дата оформления)