Оборотная сторона анкеты-заявления

(Оборотная сторона анкеты-заявления)

┌──────────────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность и место работы с │Местонахождение (адрес)│

├───────┬──────┤указанием министерства (ведомства)│ предприятия, │

│поступ-│уволь-│ без сокращений, номера войсковой │ организации, │

│ления │нения │ части │ войсковой части │

├───────┼──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────┴──────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность, трудовой книжкой и мореходной книжкой.

"__" _________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия руководителя

организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или

представление поддельных документов влечет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

┌─────────────────────────┐

"__" _________ 20__ г. │ │

(дата) │ │

└─────────────────────────┘

(подпись заявителя)

Я, _________________________________________________ разрешаю использование

своих персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и

цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим

компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в

моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с

использованием удостоверения личности моряка.

┌─────────────────────────┐

"__" _________ 20__ г. │ │

(дата) │ │

└─────────────────────────┘

(подпись заявителя)

Дата приема

документов "__" _________ 20__ г. Регистрационный N _________

_____________________________________________ ____________________________

(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS __________ "__" _______ 20__ г.

(указать (дата оформления)

номер)