Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 24.12.2009 № 1024н
Образец
Медицинское заключение федерального медицинского учреждения
о целесообразности (нецелесообразности) направления больного
на лечение за пределами территории Российской Федерации
В соответствии с административным регламентом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от		200		г. №		,	

(наименование федерального медицинского учреждения)
рассмотрело поступившие документы и (или) осуществило осмотр в амбулаторных и (или)
стационарных условиях больного(ой)  	,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: (регистрация по паспорту)  

№ историй болезни  

№ карт амбулаторного больного  

другие документы  

Больному (больной) установлен диагноз (МКБ-10)  

Заключение: больного (больную)  
(Ф.И.О.)
целесообразно (нецелесообразно)* (ненужное зачеркнуть) направить на лечение за пределы территории Российской Федерации, т.к. при диагностике и лечении больного (больной) были использованы (не были использованы)* все показанные ему в соответствии с имеющимся заболеванием разрешенные к применению на территории Российской Федерации методы диагностики и лечения.
Больной (больная) нуждается (не нуждается)* в сопровождении.
Рекомендуемая иностранная организация (одна или несколько)  

М.П.	Руководитель учреждения
	Подписи специалистов