Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по осуществлению аттестации и регистрации патентных поверенных Российской Федерации, выдачи патентным поверенным регистрационных свидетельств, а также контроля за выполнением патентными поверенными требований, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма заявления о регистрации в качестве патентного
поверенного и выдаче регистрационного свидетельства
патентного поверенного

ФОРМА
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного и выдать регистрационное свидетельство.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Гражданство  

3. Адрес постоянного места жительства  

4. Адрес для переписки (на территории Российской Федерации)  

5. Телефон (с указанием кода города)  

факс (с указанием кода города)  

E-mail  

http://  

6. Наименование работодателя (согласно учредительному документу) или указание осуществления профессиональной деятельности самостоятельно  

6. Иностранные языки, на которых буду вести переписку  

Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу регистрационного свидетельства.

(подпись)

(дата)