Приложение N 2. Форма заявления об аттестации в качестве патентного поверенного (Форма)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности,

патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ____________________________

_______________________________

Адрес для переписки ___________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного

┌─┐

│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона "О патентных

└─┘

поверенных"

┌─┐

│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных

└─┘

поверенных"

по специализации:

┌─┐

│ │ изобретения и полезные модели

└─┘

┌─┐

│ │ промышленные образцы

└─┘

┌─┐

│ │ товарные знаки и знаки обслуживания

└─┘

┌─┐

│ │ наименования мест происхождения товаров

└─┘

┌─┐

│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных,

└─┘

топологии интегральных микросхем

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Гражданство ____________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Постоянное место жительства (адрес) ____________________________________

___________________________________________________________________________

5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________

___________________________________________________________________________

6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного

в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление

об аттестации в качестве патентного поверенного

┌──────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────┐

│ Период работы │ Содержание работы (с указанием │ Документы, │

├────────┬─────────┤ предприятия, организации, │ подтверждающие │

│ начало │окончание│ учреждения и его местонахождения) │ опыт работы │

├────────┼─────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼─────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼─────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴─────────┴───────────────────────────────────┴──────────────────┘

(при необходимости продолжение на отдельном листе)

7. Место работы в настоящее время _________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) __________________

___________________________________________________________________________

телефон (с указанием кода города) _________________________________________

факс (с указанием кода города) ____________________________________________

E-mail: ___________________________________________________________________

Web-сайт __________________________________________________________________

9. Сведения о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность

___________________________________________________________________________

Приложение: 1. Копия диплома о высшем образовании на ___ л.;

2. Копия трудовой книжки на ___ л.;

3. Иные документы, подтверждающие опыт работы в сфере

деятельности патентного поверенного в соответствии со

специализацией, применительно к которой подано настоящее

заявление об аттестации в качестве патентного поверенного,

на ___ л.;

4. Документ, подтверждающий внесение платы за проведение

квалификационного экзамена, на ___ л.

Подпись

Дата