Приложение N 3. Форма заявления о регистрации в качестве патентного поверенного и выдаче регистрационного свидетельства патентного поверенного (Форма)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности,

патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ____________________________

_______________________________

Адрес для переписки ___________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного и выдать

регистрационное свидетельство.

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Гражданство ____________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства _____________________________________

4. Адрес для переписки (на территории Российской Федерации) _______________

___________________________________________________________________________

5. Телефон (с указанием кода города) ______________________________________

факс (с указанием кода города) ____________________________________________

E-mail ____________________________________________________________________

http:// ___________________________________________________________________

6. Наименование работодателя (согласно учредительному документу) или

указание осуществления профессиональной деятельности самостоятельно _______

___________________________________________________________________________

6. Иностранные языки, на которых буду вести переписку _____________________

Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

выдачу регистрационного свидетельства.

Подпись

Дата